Povijesno gledano, to je prva laparotomija, a danas je i najčešća “velika” instrumentalno-manualna operacija u porodništvu. Nije potpuno poznato kako je zahvat dobio ime – carski rez. Sam izraz je pleonazam, od lat. sectio (rez) i ab utero caeso (izrezan iz maternice).

Razvoj tehnike

Tehnika operiranja razvijala se sukladno stručnim spoznajama vremena u kojemu se izvodila, a ovisila je o napretku abdominalne kirurgije, anestezije, transfuzije i fetomaternalne medicine. 

U operativnom smislu carski rez podrazumijeva manualnu ekstrakciju djeteta iz maternice koja je prethodno otvorena rezom, nakon što su se otvorili svi slojevi trbušne stjenke. Zahvat se izvodi pod anestezijom koja može biti opća (trudnica spava tijekom operacije) ili  regionalna anestezija (trudnica je budna tijekom operacije).

Opća anestezija uglavnom se koristi za hitna stanja te ako postoji kontraindikacija za neku od regionalnih anestezija, kao što su spinalna i epiduralna. Ako ne postoje kontraindikacije za spinalnu ili epiduralnu analgeziju, danas se većina zahvata odvija upravo na taj način.

Najčešća operacija

Carski rez je do današnjih dana ostao najčešća i najveća instrumentalno-manualna operacija u porodništvu, moguće su brojne komplikacije s različitim ishodima po majku i po dijete. Upravo zbog opsega i ozbiljnosti zahvata te potencijalnih mogućih komplikacija i neželjenih ishoda, treba se pridržavati pravila medicinske struke da je opravdanost i indikacija samog zahvata jasna. Indikacije prema literaturi dijelimo u apsolutne, relativne, trajne, povremene i akutne.

APSOLUTNE INDIKACIJE za carski rez su one kada je vaginalni porod nemoguć ili je ugrožen život majke i/ili ploda. Neke su od njih: totalna placenta previja, abrupcija (prijevremeno odljuštenje) posteljice s fetalnim distresom, pelvis angusta (sužena zdjelica, III i IV stupanj), kefalopelvina (fetopelvina) disproporcija (zbog sužene zdjelice i/ili makrosomnog djeteta), itd.

RELATIVNE INDIKACIJE su one kada je vaginalni porod opcionalno moguć, ali postoje moguće komplikacije koje ugrožavaju majku i dijete. U neke od njih ubrajamo: prethodni carski rez s nezrelim cerviksom usprkos maturaciji, prethodne operacije na uterusu, složena prezentacija (pupkovina, sitne česti uz predležeću čest), abnormalne prezentacije (stav licem/čelom u prvorotkinje), itd.

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE za carski rez ne postoje, a RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE su: duboko fiksirana (inkarcerirana) glavica u zdjelištu, multiple adhezije u trbušnoj šupljini (peritonejska TBC, kronični plastični peritonitis, multiple laparotomije), gdje treba učiniti gornju med. laparotomiju i fundalnu/korporealnu histerotomiju, teške infekcije prednje trbušne stijenke (piodermija, ekcemi), itd. S obzirom na složenost, kompleksnost i delikatnost zahvata, moguće su brojne komplikacije zahvata. Kozmetski i senzorički defekt trbušne stijenke, nekroza, infekcija, razdor maternice i oštećenje djeteta, oštećenje urinarnoga trakta-lezije mokraćnoga mjehura, mokraćovoda i crijeva neke su od tih komplikacija. Rizik od duboke venske tromboze, trombotičnih incidenata i plućne embolije kod carskoga reza viši je tri do pet puta u odnosu na vaginalni porod.

Porast carskog reza

Posljednjih desetljeća u većini razvijenih svjetskih zemalja bilježi se stalan porast broja carskih rezova. Brojne studije ispituju njihovu opravdanost te opisuju brojne komplikacije s teškim posljedicama za žene i njihovo daljnje reproduktivno i opće zdravlje. Preporuka je WHO-a (World Health Organization) da bi broj carskih rezova trebalo održavati na razini 20 % od ukupnog broja poroda. Prema dostupnim podatcima, u Republici Hrvatskoj godišnje se carskim rezom dovrši upravo oko 20 % poroda.

Jedan je od najvećih problema u suvremenom svijetu i porod carskim rezom na zahtjev majke bez opravdane medicinske indikacije. U Hrvatskoj isti nije zakonski dopušten.

Carski rez na zahtjev, bez opravdane medicinske indikacije, za koji se odlučuje sve veći broj žena razne reproduktivne dobi s predumišljajem olakšanog načina poroda s manjim komplikacijama za dijete i majku, apsolutno nije opravdan, što dokazuju i brojne suvremene studije.

Kako smo ranije naveli da su moguće brojne komplikacije za majku, s kratkoročnim a i dugoročnim posljedicama za njezino opće i reproduktivno zdravlje, tako brojne studije opisuju i neželjene dugoročne posljedice za djecu rođenu carskim rezom na “hladno” – bez jasnog medicinskog razloga. Postoperativni tijek i boravak u bolnici nakon operacije prosječno traje četiri do pet dana, što je naravno individualno, ali ovisi i o mogućim komplikacijama zahvata.

Možemo na kraju zaključiti da je carski rez bio i do danas ostao jedna od najčešćih i najvažnijih kirurških operacija. Današnja nekritičnost i neopravdan porast broja carskih rezova svakako će u budućnosti donijeti porast broja neželjenih događanja štetnih za reproduktivno zdravlje i žene i djeteta.

Tekst:  Danijel Bursać, dr. med. 
specijalist ginekologije i opstetricije Klinike za ženske bolesti i porode KB Merkur,
te subspecijalizant humane reprodukcije

Objava Carski rez – koje su indikacije i kontraindikacije? pojavila se prvi puta na pitajmamu.

Nekoć se smatralo da vaginalni porod nakon carskog reza nije moguć jer nije sigurno ni za majku ni za dijete. Tako je do 1988. godine samo do tri posto poroda završavalo vaginalno u slučajevima kad je žena imala prvi porod carskim rezom.

Danas nije neuobičajeno da liječnici svakoj trudnici koja zadovoljava određene uvjete, dopuste pokušaj vaginalnog poroda. I tek se u slučaju da dođe do komplikacija ponovo izvodi carski rez.

KADA ĆE SE PONOVITI CARSKI REZ

Hoće li liječnik odlučiti pokušati izvesti vaginalni porod kod žene koja je prije toga rodila carskim rezom, ovisi o mnoštvu različitih čimbenika. Ako je s takvim odlukama imao uglavnom loša iskustva, može se dogoditi da uopće neće majci preporučiti takav način poroda. Ipak, na liječničku će odluku bitno utjecati razlog zbog kojeg je kod prvog poroda bio potreban carski rez.

Liječnik će pretpostavljati da će vaginalni porod po svoj vjerojatnosti biti manje uspješan za žene koje imaju više od 90 kilograma, kao i za žene starije od 35 godina. Uspješnost vaginalnoga poroda ovisi i o djetetovoj veličini i težini. Kod veće novorođenčadi vaginalni porod nakon carskog reza predstavlja veći rizik i ne preporučuje se, kao i nakon prethodna dva carska reza.

U Hrvatskoj se ženi koja je imala dva carska reza u trećoj trudnoći radi tzv. elektivni carski rez. Riječ je o tzv. carskom na hladno, tj. bez trudova. Uz to joj se preporučuje i sterilizacija budući da je, nakon tri reza na maternici, četvrta trudnoća jako rizična.

NAJVEĆI STRAH

Majke se uglavnom brinu zbog mogućnosti da dođe do pucanja maternice po šavu, no taj vas strah ne treba mučiti. Otkada se operacije rade poprečnim rezom, pucanje se pojavljuje samo u 1-2% slučajeva slučajeva, što je gotovo jednako često kao i kod poroda kod kojih nije bilo ranijeg carskog reza.

Naime, komplikacije tijekom poroda moguće su i prilikom već uhodanog prirodnog poroda, a uzrok može biti loš CTG, prijeteća ruptura maternice, odljuštenje posteljice i slično. U takvim će se slučajevima liječnik odlučiti za hitan carski rez.

Ruptura maternice je doduše rijetka ali vrlo ozbiljna komplikacija tijekom poroda, neovisno je li prethodno bio carski rez ili nije. Ona može dovesti do histerektomije, tj.odstranjivanja maternice, ozljede mokraćnih putova, djetetove patnje i oštećenja zbog nedostatka kisika, upale maternice ili čak smrti majke ili djeteta.

Razni su uzroci koji mogu dovesti do pucanja maternice: trauma, veličina djeteta ili višeplodna trudnoća (blizanci, trojke, …). Rupturu maternice teško je prepoznati. Ponekad već i jače pulsiranje može biti znak da se ožiljak carskoga reza širi. Zato se žene koje žele vaginalni porod nakon što su imale carski rez, tijekom poroda vrlo pomno prate.
O tome na koji će se način porod izvesti odlučuje liječnik. Nakon što je analizirao tijek prijašnjih poroda pacijentice, zaključit će koliki je njezin rizik u slučaju da se sada odluči na vaginalni porod. No vrlo je vjerojatno da će izbjegavati korištenje jakog dripa ili gela koji se koriste za poticanje poroda i jačanje trudova.

MOŽE I BEZ CARSKOG REZA

Ako je žena imala jednom prije vaginalni porod, vjerojatnost za uspješnost još jednoga vaginalnoga poroda nakon carskoga reza iznosi 89 posto. U slučaju da je nakon carskog reza slijedio vaginalni porod, vjerojatnost uspješnoga ponovnoga vaginalnoga poroda iznosi čak 93 posto.

Osim želje i suglasnosti same rodilje, važno je zadovoljiti još neke uvjete da biste mogli uopće razmišljati o vaginalnom porodu nakon carskog reza:

– vaša je zdjelica normalne veličine, dakle omogućuje vaginalni porod
– UZV procjena reza s oko 38 tjedana – rez je oko 5 mm
– trudnoća je jednoplodna i terminska
– dijete je u položaju s glavom dolje
– djetetova težina procijenjena je na manje od 4000 grama
– porod je krenuo spontano, s regularnim trudovima
– dijete je u dobroj kondiciji, CTG je uredan
– nema komplikacija tijekom trudnoće – poput preeklampsije ili drugih komplikacija koje zahtijevaju hitno dovršenje poroda

Trudnicu koja je imala prethodni carski rez liječnik će savjetovati i uputiti da rodi u bolnici koja ima operacijsku dvoranu, gdje se može izvesti hitan carski rez.

Zato, ako želite vaginalni porod, a nakon carskog reza, ne upuštajte se u avanturu rađanja u malim rodilištima kako ne biste ugrozili svoje i djetetovo zdravlje.

Tekst: dr. med. Matilda Mladinić
spec. ginekologije i porodništva

Foto: Pexels

Objava Porod nakon carskog reza – vaginalni ili opet porod carskim rezom? pojavila se prvi puta na pitajmamu.